Sekiranya nekrosis pankreas berkembang, ada kemungkinan untuk bertahan hidup, tetapi hasilnya bergantung pada banyak faktor: usia, keparahan keadaan, kawasan lesi, penyakit bersamaan, waktu permulaan rawatan.
Memandangkan kadar kematian yang tinggi dari nekrosis pankreas, usaha perubatan moden bertujuan untuk mencari kaedah rawatan yang berkesan yang dapat meningkatkan kemungkinan pemulihan dan membolehkan pesakit hidup setelah mengalami penyakit yang serius..
Nekrosis pankreas - kecacatan sepanjang hayat anda?
Sekiranya kematian tisu pada bahagian kelenjar yang ketara berlaku (proses total atau subtotal), pesakit jarang berjaya bertahan, walaupun pada masa yang tepat diberikan bantuan yang mencukupi. Kematian sel berlaku dengan sepantas kilat: kadang-kadang organ mati dalam beberapa jam. Walaupun operasi tepat pada waktunya dilakukan, tidak selalu mungkin untuk mencapai hasil yang positif, dan peluang untuk menyelamatkan nyawa dikurangkan menjadi sifar.
Selalunya, nekrosis pankreas sangat teruk sehingga pemulihan sepenuhnya tidak berlaku. Proses pemusnahan melibatkan kepala, badan dan ekor organ. Prognosis yang paling optimistik selepas pembedahan adalah kelangsungan hidup, yang menyebabkan kecacatan. Dalam kes ini, orang itu terhad keupayaan bekerja..
Kontraindikasi setelah menderita nekrosis pankreas termasuk:
- tekanan psiko-emosi,
- buruh fizikal yang sukar,
- aktiviti yang memerlukan gangguan makan,
- aktiviti bersentuhan dengan racun hepato- atau pankreas.
Semua syarat di atas dilarang sama sekali setelah menderita nekrosis pankreas, kerana ia boleh menyebabkan kambuh berulang dengan hasil yang membawa maut..
Komplikasi organ nekrosis pankreas
Nekrosis tisu pankreas tanpa rawatan kecemasan segera menyebabkan pembebasan sejumlah besar enzim ke dalam kapal, menyebabkannya mengembang. Kerana peningkatan kebolehtelapan dinding, enzim memasuki ruang antar sel. Kelenjar membengkak, pendarahan muncul di tisu dan tisu retroperitoneal, yang membawa kepada proses yang tidak dapat dipulihkan, di antaranya adalah yang paling awal dan paling biasa:
- menyusup masuk,
- efusi hemoragik,
- peritonitis,
- abses retroperitoneal atau phlegmon.
Menyusup masuk
Perkembangan infiltrat parapankreas berlaku bukan sahaja di kelenjar, tetapi juga pada organ tetangga. Kagum:
- duodenum,
- perut,
- limpa.
Prosesnya boleh masuk ke pundi hempedu, hati, dan menyebabkan perubahan pada bahagian bawah usus. Mereka disolder bersama dengan penyertaan eksudat yang memenuhi rongga perut atas atau seluruh ruangnya. Pembentukan infiltrat adalah reaksi sistem ketahanan badan terhadap tisu nekrotik kelenjar. Proses itu sendiri aseptik pada tahap ini, tidak ada jangkitan. Oleh itu, adalah mungkin:
- pengembangan terbalik - penyerapan semula,
- pembentukan sista,
- varian purulen.
Sekiranya penyusupan tidak hilang dalam masa 3 bulan, sista akan muncul. Ini adalah amaran mengenai kemungkinan komplikasi serius..
Penyertaan jangkitan membawa kepada:
- kepada luka pankreas yang bernanah,
- peritonitis,
- abses,
- kahak.
Ini memburukkan lagi keadaan dan prognosis penyakit..
Sukar untuk membezakan infiltrat parapankreas dan membuat diagnosis tanpa kaedah penyelidikan tambahan. Ini disebabkan oleh manifestasi klinikal yang jarang berlaku kerana sifat proses aseptik:
- keadaan umum tidak terganggu, pesakit tidak mempunyai aduan,
- suhunya normal, hanya kadang-kadang keadaan subfebril diperhatikan - peningkatan hingga 37-37.9 darjah Celsius,
- dalam ujian darah umum, kecuali pergeseran neutrofil ke kiri (tidak selalu), tidak ada perubahan.
Komplikasi boleh disyaki ketika melakukan pemeriksaan ultrasound ruang retroperitoneal, darah dan air kencing untuk kandungan enzim pankreas: dalam analisis biokimia, peningkatan tahap amilase ditentukan, dengan ultrasound, perubahan ciri.
Peritonitis
Peritonitis adalah keradangan lapisan serosa rongga perut, yang menyebabkan pengumpulan cecair dengan kandungan enzim yang tinggi. Kekerapan komplikasi ini adalah 60-70%. Ini ditunjukkan oleh gambaran klinikal yang jelas mengenai perut akut. Muncul:
- kesakitan paroxysmal dengan intensiti tinggi, tanpa penyetempatan yang jelas, kadang-kadang ditakrifkan di hipokondrium kiri dan epigastrium,
- tanda-tanda perut akut: ketegangan dinding perut anterior dan semua gejala positif keradangan,
- keracunan teruk: keadaan demam hingga 40 tahun ke atas, takikardia, penurunan tekanan darah, loya, muntah, perut kembung,
- psikosis,
- runtuh - penurunan tekanan darah yang tajam dan penurunan aktiviti jantung.
- jumlah darah lengkap - leukositosis dan ESR tinggi,
- biokimia - diastasis air kencing dan darah melebihi norma.
Efusi hemoragik
Efusi hemoragik peritoneal adalah salah satu penyebab kematian akibat nekrosis pankreas. Ini adalah komplikasi yang paling teruk. Enzim yang sangat aktif membawa kepada perkembangan nekrosis dan kematian sel secara besar-besaran. Pendarahan besar-besaran berlaku, tisu organ tepu dengan darah. Proses ini melibatkan organ jiran, jangkitan bergabung, dan keracunan purulen berkembang. Penyakit ini berkembang pesat, diperlukan resusitasi segera.
Secara klinikal, ia menyerupai perut yang akut, tetapi semua tanda-tandanya dinyatakan sebanyak mungkin. Berkembang secara tiba-tiba:
- hipertermia - suhu mencapai 41-42 darjah Celsius,
- menggigil teruk dan kesedaran terjejas,
- kelesuan atau kegelisahan,
- jantung berdebar-debar, ketidakstabilan tekanan darah,
- dyspnea,
- sakit belati - serangan sakit perut akut yang tidak dapat ditoleransi, terutamanya di hipokondrium kiri,
- loya, muntah berulang,
- cirit-birit dan kembung perut.
Phlegmon
Retroperitoneal phlegmon adalah keradangan tisu adiposa tanpa batas yang jelas yang berlaku secara akut. Mikroflora patogen dengan aliran darah atau limfa menembusi ke dalam tisu dari fokus jangkitan purulen atau semasa operasi. Gejala klinikal menunjukkan perkembangan komplikasi:
- suhu demam (38-38.5 darjah Celsius ke atas),
- sakit di kawasan lumbar - watak berdenyut atau menarik dengan penyinaran ke rongga perut apabila organ lain terlibat dalam proses patologi,
- peningkatan kesakitan ketika bergerak atau menukar kedudukan badan.
Sebagai tambahan kepada luka organ nekrosis pankreas, sering timbul:
- fistula,
- trombosis urat dalam dengan disfungsi organ pelvis,
- pengetatan zon hepatobiliari,
- pendarahan gastrousus,
- ulser perut dan usus,
- kekurangan enzim.
Adakah kemungkinan terselamat dari penyakit ini?
Untuk bertahan dengan nekrosis pankreas, diperlukan hospitalisasi kecemasan di jabatan pembedahan. Proses kematian sel yang menyakitkan berlangsung dengan cepat, cepat dan cepat dalam satu hingga dua jam. Sekiranya nekrosis menjadi total, kematian berlaku pada 100% kes. Untuk mengganggu lingkaran patologi yang ganas, diperlukan pembedahan semula dan pembedahan segera. Dalam kes ini, adalah mungkin untuk menyelamatkan nyawa..
Pada mulanya, pesakit dimasukkan ke unit rawatan rapi, di mana semua langkah kecemasan diambil untuk membuat pesakit tidak terkejut. Detoksifikasi, anestesia dijalankan, dan rehat fungsional lengkap pankreas dibuat. Pada hari ke-5, ketika batas dan tahap kerosakan organ menjadi jelas, nekrectomy dilakukan.
Tetapi ini tidak selalu berlaku pada masa seperti itu. Sekiranya lesi bersifat semula jadi, dan jumlahnya berterusan selama berjam-jam, operasi dilakukan dengan segera, kadang-kadang pankreas dikeluarkan sepenuhnya - pankreatotomi. Pesakit mesti diperbaiki untuk manipulasi selanjutnya untuk membersihkan sistem saliran yang terpasang, dan dalam kedudukan ini dia dapat bertahan lama.
Tempoh rawatan selepas pembedahan adalah panjang, memerlukan lebih dari enam bulan atau setahun. Diet yang ditetapkan adalah wajib - jadual nombor 5 menurut Pevzner. Pada masa akan datang, di bawah pengawasan ahli gastroenterologi, ia boleh berubah menjadi jadual nombor 1 dan pengubahsuaiannya. Hanya pakar yang dapat menentukan berapa lama masa untuk menjalani diet yang ketat..
Sebagai tambahan kepada diet, pengambilan persiapan enzim yang mempunyai maklum balas yang baik mengenai rawatan pankreatitis, dan sejumlah ubat yang diperlukan untuk kesihatan yang baik. Semua preskripsi mesti dipatuhi dengan ketat - ini adalah satu-satunya cara untuk meningkatkan kualiti hidup selepas pembedahan.
Statistik kematian untuk nekrosis pankreas
Statistik menunjukkan bahawa kematian dengan permulaan nekrosis berlaku pada 40-70% kes. Sebabnya:
- lawatan lewat ke doktor,
- kerosakan organ yang luas,
- jangkitan aksesi,
- bilangan komplikasi berkembang (lebih daripada tiga).
Diagnosis akhir dalam kes sedemikian dibuat oleh ahli patologi, dan bukan oleh ahli gastroenterologi atau pakar bedah..
Dengan nekrosis pankreas (PN), kadar kematiannya tinggi (dengan keseluruhan proses - hingga 100%), dan tidak ada kecenderungan untuk menurun. Pada 97% PN teruk, kematian pada pesakit disebabkan oleh komplikasi, termasuk komplikasi pasca operasi. Proses nekrotik itu sendiri sering dapat merosot, tetapi komplikasi berkembang dengan cepat dan membawa kepada akibat yang buruk.
Statistik kematian pada PN sangat menyedihkan: daripada 10 kes, 2 hingga 9 mati di hospital atau akibat komplikasi teruk atau penyakit baru selepas keluar. Angka itu lebih mengerikan memandangkan orang usia bekerja jatuh sakit dengan PN - dari 30 hingga 50 tahun.
Setelah mengalami nekrosis pankreas, keupayaan pesakit untuk bekerja terhad atau hilang sepenuhnya. Pada masa akan datang, campur tangan pembedahan mungkin diperlukan lagi kerana perkembangan komplikasi pada PN atau timbul semasa operasi utama..
Punca kematian dalam patologi
Angka kematian dalam PN mencapai 70%, prognosis jarang disukai. Menurut statistik, lebih daripada separuh pesakit mati di meja operasi semasa rawatan pembedahan segera. Risiko kematian bergantung pada masa untuk mendapatkan rawatan perubatan khusus. Memainkan peranan:
- usia lanjut (selepas 50 tahun),
- hipotensi,
- diabetes,
- urea darah berlebihan,
- asidosis metabolik,
- leukositosis.
Menurut banyak kajian, penyebab utama kematian termasuk:
- manifestasi awal toksemia,
- komplikasi septik jangka panjang.
Oleh kerana perkembangannya, setiap pesakit keempat mengalami banyak kegagalan organ. Penyebab kematian di kemudian hari adalah kejutan toksik berjangkit.
Faktor penting juga ialah:
- jangka masa pengambilan alkohol yang berlebihan - khas untuk pesakit lelaki,
- pelanggaran diet dan pengambilan makanan berlemak, pedas dan goreng yang berlebihan,
- penyakit batu empedu - lebih kerap berlaku pada wanita jika pesakit tidak mematuhi cadangan pemakanan perubatan,
- keadaan tekanan yang berterusan.
Tempoh pemulihan selepas pembedahan
Selepas rawatan pembedahan, pesakit menghadapi masalah yang berkaitan dengan komplikasi pasca operasi, dan bukan dengan gejala nekrosis pankreas yang berterusan. Dalam tempoh ini, perlu memerhatikan pakar bedah, ahli endokrinologi, ahli rehabilitologi.
Setelah mengalami nekrosis pankreas yang teruk, dalam 70% kes, pesakit tinggal di pusat pemulihan atau unit rawatan intensif di bawah pengawasan doktor untuk jangka masa yang panjang - sehingga satu tahun. Oleh kerana rejimen yang lembut dan rehat lengkap ditetapkan, pesakit berada di tempat tidur rehat. Dari masa ke masa, ini menyebabkan atrofi otot dan perkembangan kontraksi fleksi pada kaki. Lebih-lebih lagi, otot yang lemah tidak dapat menopang berat badan orang itu sendiri. Untuk mengelakkan ini, disarankan untuk melakukan urut, melakukan latihan senaman khas yang membantu menguatkan otot.
Kerana autolisis (pencernaan sendiri kelenjar pada masa akut), pencernaan terganggu. Pesakit kehilangan berat badan hingga 50%. Dalam tempoh pemulihan selepas operasi, adalah penting untuk mengikuti diet terapi agar tidak memburukkan lagi proses dan mengembalikan berat badan. Sebaiknya makan makanan yang disucikan dalam bahagian kecil 6-8 kali sehari.
Pematuhan yang ketat terhadap diet menetapkan pengecualian dari diet pedas, berlemak, goreng, acar, alkohol, minuman berkarbonat, teh dan kopi yang kuat, dan coklat. Senarai larangannya panjang, tetapi setiap pesakit harus mengetahuinya agar tidak melanggar diet..
Sekiranya diet diikuti, pesakit kembali ke kehidupan sebelumnya dan tidak mengalami kesakitan atau ketidakselesaan. Pelanggaran diet membawa kepada kematian.
Cara mencegah berlakunya akibat pankreatitis yang boleh membawa maut?
Nekrosis pankreas selepas rawatan pembedahan dan konservatif, jika seseorang selamat, merujuk kepada penyakit yang dapat dikendalikan. Sekiranya ada keinginan untuk hidup, maka seseorang hidup dengan diagnosis seperti itu, mengikuti saranan, dan tidak ada bahaya kematian. Dan juga perlu untuk memantau keadaan emosi, menghindari tekanan, mengikuti peraturan pemakanan yang sihat, menghadiri pemeriksaan dispensari dan berjumpa doktor tanpa rawatan diri. Pencegahan komplikasi termasuk melepaskan tabiat buruk: berhenti menggunakan minuman keras dan rendah alkohol. Sekiranya anda mengikuti peraturan ini, kesejahteraan anda dapat tetap memuaskan..
Apa itu penyusupan parapankreas: diagnosis dan rawatan
Penyakit pankreas dalam struktur semua penyakit sistem pencernaan berada di tempat kedua setelah gastritis. Ini disebabkan oleh pemakanan yang tidak berkualiti, alkoholisasi penduduk dan kurangnya rawatan tepat pada masanya tahap awal penyakit ini..
Itulah sebabnya pesakit mengalami komplikasi, salah satunya adalah penyusupan pankreas..
Apa ini?
Keadaan ini adalah komplikasi pankreatitis atau nekrosis pankreas. Statistik menunjukkan bahawa setiap pesakit kedua dengan penyakit pankreas yang serupa mengalami proses degeneratif, yang kebanyakannya adalah penyusupan parapancreatic.
Sebab pembangunan
Penyusupan parapancreatic pankreas terbentuk akibat penyebaran eksudat secara besar-besaran di luar fokus patologi utama. Tisu sihat mula terjejas: prosesnya melibatkan tisu peri-pankreas, serta ruang selular yang berdekatan dari mesentery usus kecil dan besar.
Dalam kajian terperinci, penyusupan pankreas adalah konglomerat, yang merangkumi pelbagai fokus nekrosis tisu, serta ruang selular yang berdekatan.
Kesan
Pada akhir minggu kedua selepas perkembangan patologi, tomografi dikira atau MRI pankreas dilakukan. Gambar menunjukkan satu daripada empat hasil penyusupan organ:
- Penyerapan semula penyusupan tanpa akibat kesihatan yang serius. Semua tanda proses keradangan hilang.
- Ukuran penyusupan tetap sama, tetapi kesejahteraan pesakit bertambah baik, parameter makmal ujian darah umum berada dalam had normal, tidak ada tanda-tanda keradangan. Dalam biokimia darah, hanya hiperamilasemia yang dipelihara.
- Penyetempatan aseptik fokus nekrosis pada kelenjar, yang akhirnya berubah menjadi sista.
- Pengambilan septik - komplikasi purulen terbentuk di organ.
Diagnostik
Fasa reaktif penyakit berlaku pada minggu kedua penyakit kelenjar. Pada masa ini, infiltrat parapancreatik baru terbentuk. Dalam ujian makmal, anda dapat melihat tanda-tanda keradangan sistemik: peningkatan jumlah leukosit, pergeseran leukoformula ke kiri, peningkatan ESR.
Dalam gambaran klinikal, sakit di bahagian atas perut dan demam resorptif akan diperhatikan. Kimia darah menunjukkan peningkatan kadar fibrinogen dan protein C-reaktif.
Dengan pemeriksaan ultrasound organ, tanda-tanda infiltrat adalah:
- peningkatan saiz pankreas yang berterusan;
- kekaburan kontur organ;
- kemunculan cecair bebas di tisu parapancreatic.
Adalah disyorkan untuk menilai perubahan dalam gambaran klinikal dan ujian makmal semasa rawatan penyakit setiap hari untuk menilai dinamika. Sekiranya mungkin, tomografi dikira dilakukan untuk menilai kerja organ dan kesihatan pesakit dengan lebih tepat.
Sekiranya sukar untuk didiagnosis, laparoskopi dilakukan. Sekiranya perlu, semasa operasi, anda dapat segera menghilangkan penyebab penyakit.
Rawatan penyusupan
Sekiranya pesakit mempunyai komplikasi purulen, rawatan pembedahan penyakit ditunjukkan. Semasa operasi, lokasi jangkitan dibersihkan dan dikeringkan. Kaedah utama kebersihan fokus purulen-nekrotik adalah nekrsequestrectomy.
Apabila dijalankan, teknik ini paling sering terbatas pada teknik invasif minimum: tusukan di bawah kawalan ultrasound, laparoskopi. Untuk melakukan manipulasi ini, diperlukan kelayakan pakar bedah yang sesuai. Ubat anti-radang juga membantu penyerapan infiltrat pankreas; dalam kes yang teruk, kortikosteroid digunakan.
Tempoh selepas pembedahan infiltrat dengan pankreatitis termasuk:
- memberi makan melalui tiub untuk memberi tubuh semua bahan yang diperlukan;
- terapi antibiotik sistemik;
- pencegahan komplikasi dari rawatan antibiotik (agen antikulat, lactobacilli);
- imunoterapi (setelah lulus imunogram);
- terapi hormon dengan glukokortikosteroid dalam penyakit yang teruk;
- dengan sepsis - imunoglobulin dalam kombinasi dengan hormon.
Kesimpulannya
Penyusupan parapancreatic menunjukkan masalah serius dengan pankreas, kerana keadaan ini merupakan komplikasi proses patologi yang lain. Pemeriksaan perubatan segera diperlukan dan rawatan yang berkesan ditetapkan. Hanya dalam kes ini, kemungkinan untuk mengelakkan akibat kesihatan yang serius..
Pankreatitis akut pada orang dewasa - garis panduan klinikal
Artikel ini memberikan garis panduan klinikal untuk pengurusan pankreatitis akut pada pesakit dewasa..
1. Maklumat ringkas
1.1 Definisi
Pankreatitis akut (AP) - awalnya keradangan aseptik pankreas, di mana kerosakan pada tisu sekitar dan organ yang jauh mungkin terjadi.
1.2 Etiologi dan patogenesis
Bentuk pankreatitis etiologi:
- Makanan beralkohol akut - 55%
- Biliary akut - 35%
- Traumatik akut 2 - 4%
- Bentuk etiologi lain - 6 - 8%
Faktor agresif
Utama:
- trypsin, chymotrypsin menyebabkan penolakan protein;
- fosfolipase A2 merosakkan membran sel;
- lipase membawa kepada nekrosis lipolitik pada kelenjar, tisu dan mesentery usus;
- elastase merosakkan struktur dinding vaskular dan tisu penghubung, yang membawa kepada nekrosis.
Menengah:
- pengaktifan sistem kallikrein-kinin oleh enzim mengganggu peredaran mikro.
Tersier:
- makrofag, sel mononuklear, neutrofil menghasilkan sitokin yang menekan imuniti.
Kuarter:
- sitokin, enzim, metabolit meningkatkan kebolehtelapan dinding usus, menyumbang kepada kemasukan toksin ke dalam aliran darah dan limfa, dan merosakkan organ sasaran.
Faktor agresif dan disfungsi organ menimbulkan sindrom "saling membebankan".
Fasa pankreatitis akut:
- Pankreatitis edematous (interstitial) 80-85% - ringan dengan perkembangan komplikasi tempatan yang jarang berlaku atau gangguan sistemik, tidak mempunyai fasa.
- Pankreatitis nekrotik (nekrosis pankreas) pada tahap 15-20%, sederhana atau teruk, fasa dengan 2 puncak kematian - awal (1 minggu fasa IA dan IB) dan lewat (minggu dan bulan).
I Fasa - sehingga 3 hari pembentukan fokus nekrosis pada parenkim dan perkembangan endotoksikosis dengan kegagalan pelbagai organ.
I In phase - tindak balas badan terhadap fokus nekrosis dengan demam resorptif dan pembentukan infiltrat peripancreatic.
Tahap II - penyetempatan aseptik dan septik.
1.3 Epidemiologi
- Prevalensi 32-389 setiap juta penduduk.
- Kematian 6-12 setiap 1 juta penduduk.
- Kematian am 2.5% -3.5%; pasca operasi 20% -25%
- Sejak 2009, dalam struktur "abdomen akut" OP telah beralih dari tempat pertama ke tempat ke-2 dengan bahagian 25% -35%, memberi laluan kepada usus buntu akut.
1.4. Pengekodan ICD-10
Pankreatitis akut (K85):
- K85.0 - Pankreatitis akut idiopatik;
- K85.1 - Pankreatitis akut hempedu: pankreatitis batu empedu;
- K85.2 - Pankreatitis akut alkohol;
- K85.3 - Pankreatitis akut yang disebabkan oleh ubat;
- K85.8 - Jenis pankreatitis akut lain;
- K85.9 - Pankreatitis akut, tidak ditentukan.
1.5 Pengelasan
AP ringan - nekrosis pankreas tidak terbentuk (pankreatitis edematous) dan kegagalan organ tidak berkembang.
Moderate OP - dengan salah satu manifestasi tempatan (penyusupan, pseudocyst, abses), atau / dan perkembangan sementara - tidak lebih dari 48 jam kegagalan organ.
OP yang teruk - dengan nekrosis pankreas yang dijangkiti (parapancreatitis purulen-nekrotik) atau / dan perkembangan kegagalan organ yang berterusan.
2. Diagnostik
Manifestasi klinikal bergantung pada bentuk morfologi, fasa penyakit, keparahan sindrom tindak balas keradangan sistemik dan kegagalan organ.
Setiap fasa penyakit sesuai dengan bentuk klinikal dan morfologi, oleh itu, diagnosis dilakukan bergantung pada fasa penyakit.
Skala kriteria untuk penilaian ekspres utama utama mengenai keparahan OP (Institut Penyelidikan St Petersburg SP, 2006):
- sindrom peritoneal;
- oliguria (kurang daripada 250 ml dalam 12 jam);
- gejala kulit (pembilasan muka, "marbling", sianosis);
- GARDEN kurang daripada 100 mm Hg;
- ensefalopati;
- Hb lebih daripada 160 g / l;
- leukosit lebih daripada 14 x109 / l;
- glukosa darah lebih daripada 10 mmol / l;
- urea lebih daripada 12 mmol / l;
- gangguan metabolik oleh ECG;
- eksudat enzimatik ceri atau coklat-hitam semasa laparoskopi / laparosentesis;
- dengan laparoskopi, parapancreatitis enzimatik yang meluas yang melampaui batas bursa omental dan menyebar di sepanjang sisi;
- steatonecrosis biasa semasa laparoskopi;
- kekurangan kesan dari terapi asas.
- Peringkat skala:
5 tanda - dengan kebarangkalian 95% OP teruk.
2-4 tanda - OP sederhana, dimasukkan ke hospital di ICU.
0 - 1 tanda - bentuk OP ringan, dimasukkan ke hospital di bahagian pembedahan.
Skala SOFA digunakan untuk menilai disfungsi organ dan pelbagai organ..
Sekiranya mustahil untuk menentukan keparahan AP mengikut skala - kriteria klinikal dan makmal untuk AP:
- tanda-tanda sindrom tindak balas keradangan sistemik (SIRS);
- hipokalsemia 160 g / l atau Ht> 40 U, glukosa> 10 mmol / l;
- CRP> 120mg / l;
- terkejut
- kegagalan buah pinggang (oligo-anuria, kreatinin> 177 μmol / l);
- kegagalan hati (hiperenzimemia);
- kekurangan otak (delirium, stupor, koma);
- pendarahan gastrousus (lebih daripada 500ml / hari);
- koagulopati
EPST mendesak dengan lithoextaction apabila batu papilla duodenum hebat (BDS) dimasukkan:
- sindrom kesakitan yang sengit, tidak melegakan analgesik narkotik;
- penyakit kuning yang berkembang pesat;
- kekurangan hempedu di duodenum dengan FGDS;
- tanda-tanda hipertensi bilier pada ultrasound.
Petunjuk untuk CT / MSCT (MRI):
- kesamaran diagnosis dan diagnosis pembezaan;
- keperluan untuk mengesahkan keparahan oleh tanda-tanda prognostik klinikal;
- kekurangan kesan daripada rawatan konservatif.
Syarat MSCTA (MRI):
- untuk diagnosis nekrosis pankreas pada hari 4-14 penyakit;
- dengan perkembangan penyakit;
- sekiranya tiada kesan rawatan;
- untuk menjelaskan penyetempatan fokus suppuration sebelum mengalihkan intervensi.
CT-index keparahan pankreatitis menurut Balthazar bukan kajian wajib, tetapi digunakan untuk meramalkan keparahan penyakit.
Protokol untuk diagnosis dan pemantauan infiltrat peripankreas pada fasa I.
Peripancreatic infiltrate (PI) dan demam resorptif adalah tanda pankreatitis teruk hingga sederhana.
Tentukan:
- petunjuk sindrom tindak balas keradangan sistemik: leukositosis dengan pergeseran ke kiri, limfopenia, peningkatan ESR, peningkatan fibrinogen, CRP, dan lain-lain;
- Tanda-tanda ultrasonografi PI (pembesaran kelenjar yang berterusan, kontur kabur dan kemunculan cecair di tisu).
Untuk memantau PI disyorkan:
- kajian dinamik parameter klinikal dan makmal;
- sekurang-kurangnya 2 ultrasound pada minggu ke-2 penyakit ini;
- pada akhir minggu ke-2 imbasan CT pankreas.
Kemungkinan hasil pada akhir fasa IV:
- penyerapan semula sehingga 4 minggu;
- penyerapan aseptik nekrosis pankreas dengan pembentukan pseudocyst: penstabilan ukuran PI dengan normalisasi kesejahteraan dan penurunan SSVR terhadap latar belakang hiperamilasemia;
- urutan septik (komplikasi purulen).
Protokol untuk diagnosis dan pemantauan pseudocyst pankreas pada fasa II penyakit dalam fasa penyerapan aseptik.
Pseudocyst postnecrotic berkembang dari 4 minggu hingga 6 bulan.
Kriteria pengesahan sista:
- surut SSVR dengan latar belakang hiperamilasemia;
- pada ultrasound / CT pada minggu ke-5 dalam tisu parapancreatic, peningkatan pengumpulan cecair dengan pembentukan dinding.
Sekiranya tidak ada komplikasi, rawatan pesakit luar dengan pemantauan kista ultrasound setiap 2-4 minggu adalah mungkin.
Protokol untuk diagnosis komplikasi purulen pada fasa II penyakit dalam fasa penyembunyian septik.
Jangkitan fokus pemusnahan berlaku pada penghujung 2 - awal minggu ke-3.
Dengan kemasukan yang lewat, rawatan yang tidak mencukupi, atau pembedahan yang terlalu awal, jangkitan dapat melewati masa pemusnahan aseptik ("penyeberangan fasa").
Nekrosis pankreas yang dijangkiti:
- dibatasi - abses pankreas (PA);
- tidak dibatasi - parapancreatitis purulen-nekrotik (PNPP).
Pengesahan komplikasi bernanah:
- perkembangan parameter klinikal dan makmal keradangan akut pada minggu ke-3;
- pada MSCTA, MRI, ultrasound, peningkatan tisu devitalisasi dan / atau gelembung gas;
- bakterioskopi positif dan kultur bakteria yang disedut dengan tusukan jarum halus.
Pemeriksaan pakar bedah pada jam pertama kemasukan ke hospital.
2.1 Aduan dan anamnesis.
Pankreatitis akut yang disyaki:
- kesakitan teruk di epigastrium yang memancar ke belakang atau herpes zoster;
- muntah berulang;
- ketegangan otot di bahagian atas perut.
Gejala sering didahului oleh pengambilan makanan berat atau alkohol, cholelithiasis.
Sindrom nyeri khas diperlukan, ia kuat, berterusan, tidak berhenti dengan antispasmodik dan analgesik.
Permulaan OP - masa permulaan sindrom sakit perut.
Dengan sindrom kesakitan yang teruk, suntikan antispasmodik dan NSAID boleh diterima.
2.2 Pemeriksaan fizikal.
Penilaian keadaan umum pesakit.
Pankreatitis akut dicirikan oleh:
- oliguria (kurang daripada 250 ml dalam 12 jam terakhir);
- gejala kulit (pembilasan muka, "marbling", sianosis);
- GARDEN kurang daripada 100 mm Hg;
- ensefalopati;
Palpasi perut dengan penilaian gejala peritoneal:
- perut biasanya lembut di semua bahagian;
- sedikit ketahanan atau ketegangan sederhana otot dinding perut anterior di rantau epigastrik;
- simptom Kerte positif;
- Gejala Shchetkin-Blumberg pada mulanya tidak ada atau ringan.
2.3 Diagnostik makmal.
- Kiraan darah lengkap (terperinci);
- Ujian darah biokimia (terperinci);
- Kajian bakteriologi eksudat perut dengan penentuan kepekaan patogen terhadap antibiotik.
2.4 Diagnostik instrumental.
Semua pesakit menjalani ultrasound perut.
Visualisasi tambahan sesuai dengan protokol diagnostik OP.
3. Rawatan.
Setiap fasa penyakit sesuai dengan bentuk AP klinikal dan morfologi tertentu, sangat disarankan untuk mempertimbangkan taktik merawat AP pada fasa penyakit yang sesuai..
3.1 Rawatan konservatif.
Rawatan pankreatitis akut pada fasa IA penyakit ini
Terapi konservatif intensif disyorkan.
Laparotomi ditunjukkan hanya dengan perkembangan komplikasi pembedahan yang tidak dapat dihilangkan dengan teknologi invasif minimum.
I. Rawatan AP ringan.
Rawat inap di bahagian pembedahan.
Kompleks perubatan asas:
- kelaparan;
- pemeriksaan dan aspirasi kandungan gastrik;
- hipotermia tempatan (kesejukan pada perut);
- analgesik;
- antispasmodik;
- terapi infus hingga 40 ml / 1 kg berat badan dengan 24-48 jam diuresis paksa.
Terapi asas dipertingkatkan dengan penghambat rembesan pankreas.
Sekiranya tiada kesan terapi dalam masa 6 jam dan sekurang-kurangnya satu lagi tanda skala penilaian ekspres, pankreatitis sederhana (teruk) dinyatakan.
Dengan pankreatitis sederhana (teruk), rawatan dijalankan di unit rawatan rapi dan rawatan intensif mengikut protokol III, IV.
II. Rawatan intensif untuk pankreatitis akut sederhana.
Rawat inap di ICU, sekiranya kegagalan organ dan perkembangan pada siang hari, pemindahan ke bahagian pembedahan adalah mungkin.
Jenis rawatan utama adalah terapi konservatif.
Kompleks perubatan asas dilengkapi dengan kompleks perubatan khusus.
Rawatan khusus:
- perencat rembesan pankreas, secara optimum tiga hari pertama;
- terapi reologi aktif;
- terapi infusi sekurang-kurangnya 40 ml / 1 kg berat badan dengan diuresis paksa sekiranya disfungsi organ (sekiranya tiada kontraindikasi);
- terapi antioksidan dan antihipoksidan;
- pengosongan eksudat toksik mengikut petunjuk;
- dengan peritonitis enzimatik - laparoskopi sanitasi, saliran perkutan di bawah bimbingan ultrasound atau laparosentesis dibenarkan.
Antibiotik profilaksis tidak digalakkan.
III. Rawatan intensif untuk pankreatitis akut yang teruk.
Rawat inap di ICU.
Jenis rawatan utama adalah rawatan intensif.
Kompleks perubatan asas dilengkapi dengan kompleks perubatan khusus.
Disyorkan:
- kaedah detoksifikasi ekstrakorporeal: plasmapheresis; hemofiltrasi;
- intubasi nasogastrik untuk penyahmampatan;
- jika boleh, intubasi nasogastrointestinal - untuk sokongan enteral awal;
- pembetulan gangguan hipovolemik;
- blok epidural;
- terapi antiprombotik antiplatelet.
Antibiotik tidak digalakkan untuk tujuan profilaksis dalam tiga hari pertama penyakit ini.
Rawatan Fasa IВ, iaitu penyusupan peripancreatic.
Pada kebanyakan pesakit, rawatan adalah konservatif..
Laparotomi pada minggu ke-2 OP hanya sekiranya berlaku komplikasi profil pembedahan yang tidak dapat dihilangkan dengan teknologi invasif minimum: kolesistitis yang merosakkan, pendarahan gastrointestinal, penyumbatan usus akut, dll..
Komposisi kompleks perubatan:
- kesinambungan terapi infusi-transfusi asas;
- jadual pemakanan perubatan No. 5 (OP berat sederhana);
- sokongan pemakanan: oral, enteral, atau parenteral (OP teruk);
- profilaksis antibiotik sistemik (cephalosporins generasi III-IV atau fluoroquinolones generasi II-III dalam kombinasi dengan metronidazole, ubat simpanan - carbapenems);
- imunoterapi (pembetulan imuniti sel dan humoral).
Fasa lewat (II) (urutan)
Rawatan OP dalam fasa penyerapan aseptik, iaitu rawatan pseudocyst pankreas.
Tidak disyorkan untuk beroperasi pada pseudocyst bersaiz kecil - kurang dari 5 cm, pemerhatian dinamik oleh pakar bedah.
Pseudocysts besar - lebih dari 5 cm dikendalikan seperti yang dirancang sekiranya tidak ada komplikasi.
Pembedahan untuk memilih pseudocyst yang belum matang (kurang dari 6 bulan) - saliran luaran.
Pseudocyst yang matang (lebih dari 6 bulan) dikenakan rawatan pembedahan secara terancang.
Komplikasi pseudocyst pankreas:
- jangkitan;
- pendarahan ke rongga sista;
- perforasi dengan penembusan ke rongga perut dengan perkembangan peritonitis;
- pemampatan organ bersebelahan dengan perkembangan penyakit kuning obstruktif, stenosis perut, penyumbatan usus, dll..
3.2 Rawatan pembedahan
Rawatan pankreatitis akut pada fasa IA penyakit ini.
Petunjuk untuk laparoskopi:
- sindrom peritoneal;
- keperluan untuk diagnosis pembezaan;
- penyingkiran eksudat peritoneal dan saliran rongga perut.
Tanda laparoskopi OP:
- edema akar mesenterik kolon melintang;
- efusi dengan aktiviti amilase tinggi - amilase darah 2-3 kali lebih banyak;
- steatonecrosis.
Tanda laparoskopi AP teruk:
- sifat hemoragik efusi enzimatik;
- fokus biasa steatonecrosis;
- impregnasi hemoragik yang luas pada tisu retroperitoneal di luar kelenjar;
Pengesahan edema serous ("vitreous") pada jam pertama penyakit ini tidak termasuk AP yang teruk.
Fasa lewat (II) (urutan)
Rawatan OP dalam fasa penyembunyian septik, iaitu rawatan komplikasi purulen.
Campur tangan pembedahan disyorkan untuk membersihkan tisu retroperitoneal yang terjejas.
Kaedah utama sanitasi fokus purulen-nekrotik adalah tahap-nekrestestrektomi peringkat tunggal atau multi-tahap, minimal invasif atau tradisional.
Intervensi minimum invasif lebih disukai:
- saliran di bawah bimbingan ultrasound;
- retroperitoneoscopy;
- minilaparotomi dengan satu set "Pembantu mini", dll..
Sekiranya saliran invasif minimum tidak berkesan, operasi pilihan - laparotomi sanitasi dengan nekrsequestrectomy.
Saliran sebaiknya dilakukan dengan pendekatan ekstraperitoneal.
Masa optimum untuk laparotomi debridement pertama dengan nekrsequestrectomy adalah penyakit 4-5 minggu.
Dengan perkembangan komplikasi yang tidak dapat dihentikan oleh campur tangan invasif minimum, operasi terbuka dilakukan, termasuk dari akses mini.
Selepas pembedahan, kebanyakan mengembangkan fistula pankreas luaran, yang dirawat secara konservatif dan ditutup sendiri dalam 2-4 bulan.
Untuk fistula pankreas yang tidak ditutup lebih dari 6 bulan, rawatan pembedahan yang dirancang adalah disyorkan.
Dalam tempoh selepas operasi, terapi kompleks ditunjukkan:
- sokongan pemakanan enteral parenteral atau tiub sekiranya mustahil pemakanan oral;
- terapi antibiotik sistemik dengan pencegahan dysbiosis dan komplikasi lain.
- pilihan ubat antibakteria bergantung pada kepekaan;
- imunokoreksi, variannya bergantung pada parameter klinikal dan makmal.
4. Pemulihan
- nombor jadual 5p (pankreas);
- enzim di dalam;
- prokinetik.
Fisioterapi untuk mengurangkan kesakitan, keradangan, pembengkakan kelenjar, dyskinesias sekunder:
- elektroforesis dengan novocaine;
- amplipulse;
- arus diadynamic;
- terapi ultrasound;
- Terapi UHF.
Terapi senaman dalam mod lembut dalam fasa kemerosotan eksaserbasi.
5. Pemerhatian pencegahan dan dispensari
- Pada peringkat pesakit luar kumpulan D II dan D III.
- Pemeriksaan berjadual ahli terapi dan ahli gastroenterologi 1-4 kali setahun, bergantung pada kekerapan eksaserbasi.
- Menurut petunjuk - berunding dengan pakar bedah.
- Dengan peningkatan gula dalam darah - berunding dengan ahli endokrinologi.
- Analisis klinikal darah dan air kencing, amilase darah dan diastase urin, gula darah dan air kencing.
- Ultrasound hati, pundi hempedu, pankreas,
- Kolesistografi mengikut petunjuk.
- Kursus pencegahan rawatan ubat 2-4 kali setahun, menurut petunjuk - fisioterapi, terapi senaman.
- Pembetulan diet, penggunaan rasional, pemilihan rawatan sanatorium.
- Di hadapan tanda-tanda kecacatan - MSEC.
- Petunjuk untuk rawatan spa - pankreatitis kronik berulang dengan kambuh yang jarang berlaku tanpa kecenderungan untuk sering memburuk.
- Rawatan di pusat peranginan balneologi: Zheleznovodsk, Essentuki, Morshin, Truskavets, perairan mineral Izhevsk, dll..
- Climatotherapy: mandian udara, berenang di air terbuka (remisi stabil).
- Makanan kesihatan - jadual nombor 5.
- Perairan mineral mineral rendah dan sederhana, dengan hidrokarbonat dan ion sulfat, perairan beralkali.
Prosedur:
- mandian karbon dioksida-hidrogen sulfida;
- karbonat-radon sulfida;
- mutiara (setiap hari);
- termoterapi;
- aplikasi lumpur dan ozokerit;
- elektroforesis kotoran;
- arus simulasi sinusoidal;
- Terapi SMV;
- Terapi UHF;
- arus diadynamic.
Latihan fisioterapi dalam rejimen tonik lembut dengan latihan kebersihan pagi, permainan tidak aktif, berjalan kaki.
Pankreatitis yang merosakkan: algoritma untuk diagnosis dan rawatan
V.Saveliev, M.I. Filimonov, B.R. Gelfand, S.Z.Burnevich
Jabatan Pembedahan Fakulti dengan kursus anestesiologi-resusitasi dan kursus pembedahan kardiovaskular FUV (Ketua - Ahli Akademi Akademi Sains Rusia dan RAMS V.Saveliev) Universiti Perubatan Negeri Rusia, GKB №1 dinamai N.I. Pirogov, Moscow
Pengenalan
Pesakit dengan pankreatitis akut merangkumi 5-10% daripada jumlah pesakit pembedahan. Dalam pemerhatian 15-20 / 6, perkembangan pankreatitis akut merosakkan. Dengan pankreatopecrosis, 40-70% pesakit dijangkiti fokus pemusnahan nekrotik. Komplikasi berjangkit menyumbang 80% penyebab kematian pada pesakit dengan pankreatitis yang merosakkan.
Tujuan dokumen ini adalah untuk membuat klasifikasi terpadu, algoritma piawai untuk diagnosis, pemeriksaan dan rawatan pankreatitis yang merosakkan. Walau bagaimanapun, projek ini tidak dapat merangkumi semua aspek masalah besar ini. Dokumen ini berdasarkan pada pengalaman klinik pembedahan di Persekutuan Rusia dan data dari kajian berasaskan bukti dunia mengenai masalah pankreatitis yang merosakkan..
Klasifikasi klinikal dan morfologi pankreatitis akut
Klasifikasi yang dicadangkan sesuai dengan tahap semasa diagnostik instrumental klinikal, makmal dan topikal pankreatitis akut dan pelbagai komplikasinya. Ini berdasarkan pemahaman mengenai transformasi berperingkat zon pemusnahan nekrotik dan perkembangan komplikasi, bergantung pada kelaziman dan sifat kerosakan pada pankreas (PZ) dan tisu berlebihan perut di bawah pengaruh faktor jangkitan endogen dan eksogen.
Bentuk pankreatitis akut
I. Pancreatitis edematous (interstitial).
P. Pankreatitis nekrotik (nekrosis pankreas) steril: - oleh sifat lesi nekrotik: berlemak, berdarah, bercampur; - oleh kelaziman lesi: fokus kecil, fokus besar; - dengan penyetempatan: dengan kerosakan pada kepala, badan, ekor, semua bahagian pankreas.
S. Pancreatitis necrotizing (nekrosis pankreas) dijangkiti.
Komplikasi Pankreatitis Akut /. Penyusupan parapancreatic.
P. Abses pankreatogenik.
III. Peritonitis: enzimatik (abacterial), bakteria.
IV. Flektia septik tisu retroperitoneal: parapancreatic, paracolic, perinephral loii, pelvic.
V. Pendarahan yang meletus.
Vii. Penyakit kuning obstruktif.
VIII. Pseudocyst: steril, dijangkiti.
IX. Fistula dalaman dan luaran saluran gastrousus.
Bentuk klinikal dan morfologi pankreatitis yang merosakkan pada peringkat awal penyakit ini adalah nekrosis pankreas steril. Bentuk nekrosis pankreas yang dijangkiti dikesan rata-rata pada 25% pesakit pada minggu pertama, pada 30% - pada 2 dan 70% - pada minggu ke-3 penyakit ini. Dari segi lebih dari 3 penyakit madu, sebagai peraturan, abses pankreatogenus berkembang.
Diagnostik pankreatitis akut
Untuk meningkatkan kualiti diagnosis dan menentukan prognosis dalam pankreatitis akut, penilaian terperinci mengenai gambaran klinikal penyakit ini, penentuan aktiviti enzim pankreas dalam darah (amilase, lipase), air kencing (amilase), eksudat peritoneal, dinamika parameter homeostatik (leukosit darah, indeks keracunan leukosit, hematokrit, glukosa, bilirubip, urea, kreatipin, protein total, albumin, ALT, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, pa07 darah), serta pemeriksaan instrumental yang komprehensif, termasuk data ultrasound (ultrasound ) organ ruang perut dan rongga perut, laparoskopi, komputasi tomografi (CT). Diagnosis pankreatitis akut mesti disahkan dalam 2 hari pertama kemasukan pesakit di hospital pembedahan.
X-ray rongga dada dan perut memungkinkan untuk diagnosis pembezaan dengan perforasi organ berongga, penyumbatan usus mekanikal, untuk membuktikan adanya kerosakan paru-paru akut (atelectasis, pneumonia, ARDS, pleurisy ramah).
Ultrasound adalah kaedah pemeriksaan wajib untuk menilai keadaan pankreas, sistem empedu, rongga perut dan pleura pada pankreatitis akut. Ultrasound memungkinkan untuk mendiagnosis pankreatitis akut pada 40-85% kes, tetapi tidak selalu membantu untuk mengesahkan bentuk pankreatitis akut, untuk mencirikan keadaan tisu perut. Penglibatan teknik untuk mengukur parameter hemodipamics pada saluran viseral, ketumpatan pankreas dan tisu perut memungkinkan untuk meningkatkan kekhususan, kepekaan dan ketepatan ultrasound pada papreonecrosis.
Laparoskopi adalah kaedah diagnostik dan rawatan wajib. Walau bagaimanapun, kaedah ini tidak selalu membolehkan kita memeriksa secara langsung pankreas, untuk menilai skala dan sifat kerosakan pada pankreas, peritoneum dan tisu perut. Kaedah laparoskopi video membolehkan melakukan operasi penyahmampatan pada pundi hempedu, nekrsequestrectomy melalui omentopapcreatobursostomy yang terbentuk, serta melakukan laparoskopi dinamik dan sanitasi rongga perut dengan peritonitis pankreatogenik..
Petunjuk untuk laparoskopi terapi dan diagnostik:
1. Diagnosis pembezaan peritonitis pelbagai etiologi.
2. Papreonecrosis yang didiagnosis secara klinikal untuk pengesahan dan bentuknya serta saliran (lavage) rongga perut dengan peritonitis enzimatik.
3. Melakukan kolesistostomi laparoskopi untuk hipertensi pada saluran bichial.
CT adalah "standard emas" dan kaedah penyelidikan yang paling sensitif dalam pankreatitis akut dan komplikasinya, memberikan maklumat serba boleh mengenai keadaan pankreas dan ruang retroperitoneal, penglibatan saluran empedu, struktur vaskular yang mendasari dan bahagian saluran gastrointestinal dalam proses.
Petunjuk untuk CT dalam pankreatitis akut:
- Pengesahan bentuk klinikal pankreatitis akut dengan maklumat yang tidak mencukupi mengenai data klinikal, makmal dan instrumental (ultrasound, laparoskopi).
- Penilaian mengenai prevalensi dan sifat kerosakan pada pankreas dan pelbagai bahagian tisu retroperitoneal dalam papreopecrosis dalam waktu 3-10 hari dari saat dimasukkan ke hospital (waktu belajar ditentukan oleh waktu yang optimum untuk perkembangan demarkasi di pankreas).
- Memburukkan lagi tahap keparahan keadaan pesakit kerana disyaki perkembangan bentuk yang rumit.
- Kehadiran infiltrat yang dapat diraba dalam kombinasi dengan tanda-tanda reaksi keradangan sistematik dan mabuk.
-Untuk merancang dan menjalankan tusukan diagnostik dan terapeutik trapskutan dan / atau saliran pembentukan cecair penyetempatan retroperitoneal.
- Untuk menentukan akses operasi yang rasional dan merancang jumlah campur tangan pembedahan.
Data CT membentuk asas untuk penilaian objektif mengenai keparahan pankreatitis akut. Imbasan CT dengan peningkatan kontras (pancreatoangioscanning) memungkinkan untuk mendiagnosis dengan tepat mengenai kehadiran pankreatonecrosis, mengatasi kelaziman dan penyetempatannya, dan mengenal pasti pelbagai komplikasi angiogenik (penembakan saluran pankreas dan parapankreas, pembentukan pseudoapeurisme, penyumbatan cabang vena portal).
Adalah perlu untuk membezakan lima darjah keparahan penyakit mengikut imbasan CT dengan peningkatan kontras, yang dapat diringkaskan dalam bentuk skala penilaian bersepadu untuk kelaziman dan sifat lesi pada pankreatitis akut:
A) RV biasa (Mengenai bait).
B) Pembesaran pankreas tempatan atau meresap dalam kombinasi dengan kemasukan hypodense dalam tisu dengan kontur tidak jelas, pengembangan saluran pankreas (1 mata).
C) Perubahan tisu / 7G mirip dengan tahap B, di mana perubahan keradangan ditambahkan, dalam tisu parapapcreatic (2 mata).
D) perubahan C + pembentukan cecair tunggal di luar pankreas (3 mata).
F) Perubahan D + dua atau lebih formasi cecair di luar pankreas atau adanya abses - pembentukan gas (4 mata).
CT dan ultrasound dapat membezakan pembentukan cecair dari massa nekrotik radang tisu lembut, tetapi tidak memberikan diagnosis mengenai sifat pemusnahan yang steril dan dijangkiti. Sehubungan dengan itu, kaedah diagnosis pembezaan awal dan tepat nekrosis pankreas steril dan komplikasi septiknya adalah tusukan perkutan di bawah kawalan ultrasound atau CT dengan pewarnaan segera dari biosubstrat menurut Gram diikuti dengan pemeriksaan bakteriologi untuk menentukan jenis mikroorganisma dan kepekaan mereka terhadap antibiotik..
Pencitraan endoskopi papater Vater dan kolangiopancreatografi retrograde (ERCP), dan, jika perlu, papillotomi endoskopi ditunjukkan untuk pankreatitis empedu dengan penyakit kuning obstruktif dan / atau kolangitis, dengan mengambil kira pengesanan saluran empedu yang berleluasa dengan diameter, menurut data ultrasound, dan terapi kompleks dalam keberkesanan 48 h.
Penilaian keterukan
Penilaian objektif mengenai keparahan pankreatitis akut, termasuk tiga peringkat utama, harus dilakukan pada semua pesakit selama 2 hari pertama di hospital.
Penilaian utama (awal) keparahan pankreatitis akut menunjukkan pembezaan klinikal ke bentuk interstitial penyakit dan pankreonecrosis berdasarkan keparahan gejala tempatan dari organ perut dan kesesuaiannya dengan gangguan organ sistemik (jantung, pernafasan, ginjal, hepatik, usus, serebrum, kegagalan metabolik ). Nilai ketepatan dan ramalan dalam kes ini hanya 50%.
Pada peringkat kedua, penilaian keparahan penyakit ini didasarkan pada analisis sejumlah skala klip-makmal untuk penilaian integral parameter keadaan fisiologi pesakit dengan pankreatitis akut, yang dapat meningkatkan ketepatan meramalkan hasil penyakit dan perkembangan komplikasi pascakrotik hingga 70-80%. Sistem yang paling biasa untuk penilaian integral mengenai keparahan keadaan pesakit dan prognosis pankreatitis akut adalah skala Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- Jika skala Ranson / Glasgow lebih dari 4 poin, APACHE II lebih dari 9 poin, perkembangan pankreatitis yang merosakkan biasanya rumit.
- Penilaian harian yang dinamis mengenai tahap keparahan keadaan pesakit mengikut skala APACHE II menjadi asas untuk menunjukkan tanda-tanda untuk pembedahan dan pendekatan yang berbeza dalam memilih taktik rawatan kompleks untuk skrosis pankreas..
- Penggunaan skala integral memungkinkan anda memberikan penilaian objektif, 'hasil pelbagai kaedah rawatan, yang sangat penting untuk kajian perbandingan di Persekutuan Rusia.
- Pada tahap moden, untuk ramalan tepat mengenai pankreatitis akut dan komplikasinya, disarankan untuk menentukan aktiviti aminidase perangkap darah, tahap protein C-reaktif, jika mungkin, procalcitonin, dalam darah pesakit dengan pankreatitis dalam dinamika penyakit.
Pada tahap ketiga, penilaian keparahan penyakit didasarkan pada menentukan prevalensi dan sifat kerosakan pada pankreas, ruang retroperitoneal dan rongga perut dalam diagnosis papreonekrosis berdasarkan hasil ultrasound, laparoskopi dan CT.
Taktik terapeutik untuk pankreatitis akut
Taktik dan kaedah rawatan kompleks pankreatitis yang merosakkan ditentukan oleh fasa proses patologi dan keparahan keadaan pesakit. Rawatan kompleks pesakit dengan pankreatitis yang merosakkan harus dilakukan di unit rawatan intensif.
Petunjuk dan kaedah utama terapi kompleks pankreatitis yang merosakkan.
1. Terapi intensif bertujuan untuk memulihkan hemodinamik, rehidrasi, memperbaiki gangguan CBS, menjaga tahap penyampaian oksigen yang optimum.
2. Penyekat fungsi sekretori pankreas dan mediatosis. Untuk tujuan ini, pertama sekali, disarankan untuk menggunakan oktreotida pada dos 100 μg 3 kali sehari selama 5-7 hari atau antimetabolit (5-fluoro-racyl) pada dos 10 mg / kg sekali, lebih jarang dua kali.
Kekurangan bukti mengenai keberkesanan protease inhibitor dalam nekrosis pankreas tidak membenarkan mengesyorkan penggunaan klinikal mereka pada masa ini..
3. Detoksifikasi ekstrakorporeal.
4. Profilaksis dan terapi antibakteria. Asas pemilihan ubat antibakteria untuk nekrosis pankreas adalah data kajian mikrobiologi. Spektrum tindakan antibiotik harus merangkumi mikroorganisma aerobik dan anaerobik gram-negatif dan gram-positif patogen jangkitan pankreatogenik. Ini memberikan rejimen empirikal rasional profilaksis antimikroba dan terapi untuk nekrosis pankreas..
Penentu kedua keberkesanan antibiotik adalah kemampuan mereka untuk secara selektif menembus ke dalam tisu pankreas melalui penghalang hematopankreas..
Bergantung pada keupayaan penembusan yang berbeza dalam tisu pankreas, tiga kumpulan ubat antibakteria dapat dibezakan.
Kumpulan I. Aminoglycosides, aminopenicillins dan cephalosporins generasi ke-1, kepekatannya setelah pemberian intravena tidak mencapai kepekatan penghambatan minimum (MIC) pada tisu pankreas bagi kebanyakan bakteria.
Kumpulan II diwakili oleh ubat antibakteria, kepekatan tisu yang selepas pemberian intravena melebihi MIC berkaitan dengan banyak mikroorganisma yang terdapat pada jangkitan pankreas - penisilin spektrum luas yang dilindungi: piperacillin / tazobactam dan ticarcilin / clavulanate; Cephalosporins generasi ke-3: cefo-perazone dan cefotaxime; Cephalosporins generasi IV (cefepime).
Kumpulan III terdiri daripada fluoroquinolones (ciprofloxacin dan terutama pefloxacin) dan carbapenems (im-penem / cilastatin, meropenem), yang mewujudkan kepekatan dalam tisu pankreas yang secara signifikan melebihi MIC untuk kebanyakan agen berjangkit pada nekrosis pankreas. Metronidazole juga mencapai kepekatan bakterisida dalam tisu pankreas untuk bakteria anaerob, oleh itu ia dapat digunakan sebagai komponen terapi antibakteria gabungan (generasi cephalosporin III-IV + metronidazole).
Taktik penggunaan antibiotik dalam pankreatitis akut - Profilaksis antibakteria tidak ditunjukkan untuk pankreatitis edematous.
- Diagnosis nekrosis pankreas adalah petunjuk mutlak untuk pelantikan ubat antibakteria (kumpulan II dan III), mewujudkan kepekatan bakteria yang berkesan di kawasan yang terjejas.
- Sangat sukar untuk segera membezakan tujuan menetapkan antibiotik untuk nekrosis pankreas - profilaksis atau terapi - dalam banyak kes, memandangkan risiko tinggi jangkitan pankreas nekrotik dan kesukaran untuk menentukannya dengan makmal klinikal dan kaedah instrumental dalam masa nyata.
- Perkembangan sepsis maut dalam nekrosis pankreas memerlukan pemberian ubat antibakteria segera dengan kesan maksimum dan kesan sampingan minimum.
- Faktor kecekapan harus dikuasai berhubung dengan faktor kos.
Ubat pilihan untuk penggunaan profilaksis dan terapi dalam nekrosis pankreas adalah: - carbapenems, - fluoroquinolones (terutama pefloxacin) + metro-nidazole, - cephalosporins generasi III-IV + metronidazole, - penisilin terlindung (piperacillin / tazobactam /), claviculan.
Tempoh terapi antibiotik untuk nekrosis pankreas ditentukan oleh masa regresi lengkap gejala tindak balas keradangan sistemik.
Dengan mengambil kira peranan penting translokasi usus bakteria dalam patogenesis komplikasi berjangkit nekrosis pankreas, disarankan untuk memasukkan mod dekontaminasi usus selektif, khususnya, pemberian aminoglikosida oral (gentamicin / tobramycin 320 mg / hari + polimyxin M 400 mg / hari) atau fluoroquinolones (fluoroquinolones) hari).
Nekrosis pankreas adalah faktor risiko untuk pengembangan superinfeksi kulat, yang menentukan kemungkinan memasukkan agen antijamur (flukonazol) dalam program rawatan untuk pesakit dengan nekrosis pankreas. Memandangkan dinamika proses patologi dalam nekrosis pankreas dari steril hingga dijangkiti dan selalunya bersifat campur tangan pembedahan bertingkat, untuk terapi antibiotik yang berkesan, adalah perlu untuk memberikan perubahan dalam rejimennya mengikut klinik dan makmal, dan bukan tanda sementara.
5. Sokongan pemakanan ditunjukkan untuk keparahan keadaan pesakit dengan pankreatitis akut pada skala Ranson> 2 mata, pada skala APACHE II> 9 mata, ketika mengesahkan diagnosis klinikal nekrosis pankreas. Sekiranya bentuk pankreatitis edematous dikesan dan terdapat tindak balas positif terhadap rawatannya yang kompleks dalam masa 48-72 jam, setelah 5-7 hari, peralihan ke pemakanan semula jadi ditunjukkan sesuai dengan diet 1 dan 5.
Dengan nekrosis pankreas, penolakan dari pemakanan semula jadi melalui mulut dan peralihan kepada pemakanan buatan ditunjukkan. Keberkesanan pemakanan parenteral jangka panjang (2-3 minggu) dalam nekrosis pankreas dipersoalkan. Ini disebabkan oleh kesan negatif berikut: atrofi enterosit, peningkatan pencemaran dan translokasi enterogenik bakteria dan toksin mikroba, risiko terkena jangkitan angiogenik dan kolestasis, imunosupresi dan kos tinggi kaedah pemakanan ini.
Sehubungan dengan itu, peralihan kepada pemakanan tiruan enteral pada peringkat awal penyakit dianggap lebih bermanfaat dan berkesan dalam nekrosis pankreas. Sokongan pemakanan dilakukan melalui probe nasojejunal yang diletakkan jauh ke ligamen Treitz secara endoskopi atau semasa pembedahan. Campuran nutrien adalah standard: berlamine, nutriison, nutrilan, dll. Rejimen pemberian makanan enteral bermula pada kadar dan isipadu, dengan peralihan secara beransur-ansur dari larutan garam glukosa dan campuran seperti chyme ke campuran pemakanan oligomer dalam peningkatan kepekatan 5-10-20%. Sekiranya berlaku intoleransi terhadap pemakanan enteral (peningkatan tahap amilase dan lipasemia, paresis usus berterusan, cirit-birit, aspirasi) pada pesakit dengan nekrosis pankreas, peralihan untuk menyelesaikan pemakanan parenteral dengan kembali ke pemakanan enteral ditunjukkan kerana fungsi saluran gastrointestinal dipulihkan.
Rawatan pembedahan nekrosis pankreas Terdapat perbezaan mendasar dalam prinsip rawatan pembedahan pankreatonecrosis dan komplikasi purulen-septiknya. Mereka berkaitan dengan waktu dan mod operasi yang optimum, akses, jenis operasi pada pankreas, sistem empedu, kaedah operasi saliran ruang retroperitoneal dan rongga perut.
Petunjuk untuk pembedahan nekrosis pankreas adalah.
- Nekrosis pankreas yang dijangkiti dan / atau abses pankreatogenik, phlegmon septik tisu retroperitoneal, peritonitis purulen, tanpa mengira tahap gangguan pelbagai organ.
Fakta jangkitan tisu nekrotik adalah penting, tetapi bukan satu-satunya petunjuk untuk pembedahan, terutama pada peringkat awal penyakit ini..
- Kegagalan pelbagai organ yang berterusan atau progresif, walaupun terdapat terapi konservatif intensif yang kompleks selama 1-3 hari, yang menunjukkan nekrosis pankreas dan tisu retroperitoneal yang luas atau berisiko tinggi terkena jangkitan pankreatogenik.
Untuk mengesahkan indikasi pembedahan, perlu menggunakan skala integral untuk menilai tahap keparahan keadaan pesakit (Ranson / Glasgow, APACHE II), prevalensi dan sifat kerosakan pada pankreas dan tisu retroperitoneal (skala CT).
- Rawatan pembedahan ditunjukkan untuk pesakit di mana, menurut imbasan CT dengan peningkatan kontras, prevalensi nekrosis melebihi 50% parenkim pankreas dan / atau penyebaran nekrosis yang luas ke ruang retroperitoneal didiagnosis, yang sesuai dengan risiko tinggi komplikasi sistemik dan maut..
Peritonitis pankreatogenik (enzimatik, abacterial) adalah petunjuk untuk sanitasi laparoskopi dan saliran rongga perut.
Pendekatan pembedahan: laparotomi median atau 2-subkostal. Kaedah rawatan pembedahan berbeza-beza, yang ditentukan oleh dinamika proses patomorfologi di pankreas, tisu retroperitoneal dan rongga perut. Penyelesaian teknikal tahap necro-sequestrectomy adalah jenis yang sama dan melibatkan pelaksanaannya sebanyak mungkin sambil mengekalkan struktur pembatasan semula jadi - peritoneum sinenter mesenterik dan mesentery usus besar. Kepentingan khusus harus diberikan kepada mobilisasi segmen kolon yang sesuai di sepanjang kontur lateral dan pilihan kaedah operasi saliran, bergantung pada kelaziman lesi pankreas dan pelbagai bahagian ruang retroperitoneal. Kaedah operasi saliran yang dipilih sudah pada operasi pertama secara signifikan menentukan pilihan mod taktik operasi.
Pada masa ini, tiga kaedah utama operasi saliran untuk nekrosis pankreas digunakan, yang menyediakan keadaan yang berbeza untuk penyaliran ruang retroperitoneal dan rongga perut, bergantung pada skala (kelaziman) dan sifat kerosakan pada pankreas, tisu retroperitoneal dan organ perut.
Kaedah operasi saliran yang dicadangkan merangkumi kaedah teknikal saliran luaran tertentu dari pelbagai bahagian tisu retroperitoneal dan rongga perut, yang semestinya melibatkan pilihan kaedah taktik tertentu dari intervensi berulang: - revisi dan sanitasi yang diprogramkan dari semua zon pemusnahan dan jangkitan nekrotik di pelbagai bahagian ruang retroperitoneal ("sesuai dengan program") ; - campur tangan semula yang mendesak dan terpaksa ("atas permintaan") kerana komplikasi yang ada dan / atau berkembang (penyerapan berterusan, saliran yang tidak mencukupi, pendarahan, dll.) dalam dinamika transformasi patomorfologi zon nekrosis / jangkitan di ruang retroperitoneal dan rongga perut.
Kaedah operasi saliran ruang retroperitoneal dan rongga perut pada nekrosis pankreas dikelaskan sebagai berikut:
- "Tutup"
- "Buka"
- "Separuh terbuka"
Kaedah operasi saliran "tertutup" merangkumi saliran aktif tisu retroperitoneal dan rongga perut dalam keadaan integriti anatomi bursa omental dan rongga perut. Ini dicapai dengan penanaman struktur saliran silikon multichannel untuk pengenalan larutan antiseptik secara pecahan atau tetes ke fokus pemusnahan (jangkitan) dengan aspirasi aktif yang berterusan. Kaedah saliran "tertutup" melibatkan melakukan intervensi berulang hanya "berdasarkan permintaan". Pengendalian fokus pemusnahan / jangkitan dan fungsi saliran dilakukan mengikut hasil ultrasound, CT, peralatan video-optik, fitulografi.
Sebaiknya gunakan kaedah bursoomentoskopi "tertutup" laparoskopi dan sanitasi bursa omental. Teknik laparoskopi digunakan untuk melakukan laparoskopi, penyahmampatan pundi hempedu, sanitasi dan saliran rongga perut, dan kemudian, dengan menggunakan instrumen yang dikembangkan khas dari akses minilaparotomik, pankreas diperiksa, terbentuk nekrsequestrectomy dan pankreatomentomentoburstoma. Bermula dari hari ke-3-5 selepas operasi, dengan selang 1-3 hari, pemulihan berperingkat dilakukan. Dalam tempoh interoperatif, pembersihan rongga bursa omental dilakukan.
Kaedah saliran endoskopi dan sanitasi ruang retroperitoneal melalui pendekatan ekstraperitoneal lumbal digunakan. Yang semakin meluas adalah kaedah pembedahan invasif yang minimum dari penyaliran tusukan perkutan zon parapan-kreatif dan bahagian lain dari tisu retroperitoneal, pundi hempedu di bawah kawalan ultrasound dan CT. Intervensi minimal invasif mudah dilakukan, trauma rendah dan berkesan dengan petunjuk yang munasabah dan mematuhi metodologi. Dengan tidak berkesannya kaedah saliran di atas dalam nekrosis pankreas, laparotomi ditunjukkan.
Kaedah "terbuka" operasi saliran dalam nekrosis pankreas melibatkan pelaksanaan semakan yang diprogramkan dan pembersihan ruang retroperitoneal dan mempunyai dua pilihan utama untuk penyelesaian teknikal, ditentukan oleh skala yang berlaku (kelaziman) dan sifat lesi ruang retroperitoneal dan rongga perut. Kaedah ini merangkumi: - pankreatomomentoburstomy + lumbotomy; - pankreatomomentobursostomi + laparostomi. Petunjuk utama untuk kaedah "terbuka" saliran ruang retroperitoneal adalah: - bentuk nekrosis pankreas berskala besar dalam kombinasi dengan kerosakan pada tisu retroperitoneal; - nekrosis pankreas yang dijangkiti dan abses pankreatogenik dalam kombinasi dengan bentuk fokus besar nekrosis pankreas yang dijangkiti; - relaparotomi selepas kaedah saliran "tertutup" atau "separuh terbuka" yang tidak berkesan.
Petunjuk untuk pankreatomomentoburstomy + lumbotomy adalah nekrosis pankreas yang dijangkiti dan steril bersamaan dengan kerosakan pada tisu parapankreas, parakolik dan pelvis. Pancreatomomentoburstomy dibentuk dengan • menjahit (atau tanpa menjahit) serpihan ligamen gastro-kolon ke peritoneum parietal di sepertiga bahagian atas luka laparotomik garis tengah atau bahagian kiri akses bisubcostal oleh jenis (pseudo) marsupialisasi dan saluran air dari semua saluran / jangkitan saluran darah dengan struktur tiub berbilang lumen. Saliran Penrose, yang disebut dalam literatur domestik sebagai "penyapu getah-kasa", diresapi dengan antiseptik dan salap berdasarkan larut dalam air ("Levosin", "Levome-kol"). Taktik pembedahan seperti ini seterusnya memberikan akses tanpa halangan ke kawasan-kawasan ini dan prestasi nekroktrestestomi yang mencukupi dalam mod yang diprogramkan dengan selang waktu 48-72 jam. Penggantian saliran Penrose secara bertahap menghilangkan kekurangan ketara mereka yang berkaitan dengan fungsi saliran jangka pendek dan jangkitan eksogen (re). Oleh kerana tisu retroperitoneal dibebaskan dari nekrosis dan detritus, dengan munculnya tisu granulasi, peralihan ke kaedah saliran "tertutup" ditunjukkan.
Dengan perkembangan peritonitis purulen yang meluas dan keparahan keadaan pesakit yang melampau dengan pankreatonecrosis yang meluas dan / atau dijangkiti (sepsis teruk, kejutan septik, keparahan keadaan mengikut skala APACHE II> 13 mata, Ran-son> 5 mata), laparostomi (retroperitoneostomy) ditunjukkan, menjalankan sanitasi tisu retroperitoneal dan / atau rongga perut yang diprogramkan dalam 12-48 jam.
Kaedah saliran "separa terbuka" untuk nekrosis pankreas melibatkan pemasangan struktur saliran multi-lumen tiub dalam kombinasi dengan saliran Penrose. Di bawah keadaan ini, luka laparotomik dijahit secara berlapis-lapis, dan reka bentuk saliran gabungan dikeluarkan melalui counterperture yang luas di bahagian perut lumbal-lateral (lumbotomi). Operasi seperti ini disebut "tradisional", apabila perubahan struktur saliran, sebagai peraturan, ditangguhkan selama 5-7 hari. Sekiranya nekrosis dan urutan berskala besar, topografi kompleks saluran yang terbentuk, keadaan sering diciptakan untuk penyaliran fokus nekrosis / jangkitan yang tidak mencukupi dan operasi semula pada 30-40% pesakit dilakukan dengan kelewatan masa dalam mod "on demand". Oleh itu, untuk mencegah komplikasi ini, potensi penyaliran tisu retroperitoneal dapat ditingkatkan jika penggantian saliran yang mencukupi dilakukan dalam mod "diprogramkan", yaitu. sekurang-kurangnya setelah 48-72 jam, rendam saliran Penrose dengan larutan antiseptik, gabungkan dengan sorben atau salap berdasarkan larut dalam air ("Levosin" / "Levomekol"). Pelaksanaan taktik pembedahan yang mencukupi dalam keadaan kaedah "separuh terbuka" saliran luaran pada nekrosis pankreas dicapai dengan melakukan intervensi pembedahan yang diprogramkan sahaja. Menggunakan mod "on demand" dengan kaedah saliran "separuh terbuka" sebenarnya mengubahnya menjadi kaedah "tertutup". Dalam keadaan ini, taktik seperti itu harus diakui tidak berkesan, tidak mempunyai justifikasi teori atau praktikal..
Perlu diingatkan bahawa kaedah penyaliran tisu retroperitoneal "tertutup" dan "terbuka" tidak bersaing, kerana, berdasarkan metodologi dan petunjuk yang wajar, mereka dirancang untuk menyediakan sanitasi yang mencukupi dan lengkap dari semua zon pemusnahan nekrotik dan jangkitan pankreatogenik..
Isu untuk Kajian Lanjut dalam Percubaan Berbilang Pusat Berdasarkan Bukti
1. Pentadbiran intra-arteri dan endolimatik ubat antibakteria, sitostatik dan antienzim moden.
2. Keberkesanan pelbagai kaedah dan kaedah pembetulan imun.
3. Keberkesanan pelbagai kaedah detoksifikasi extracorporeal.
4. Keberkesanan ubat somatostatin / octreotide.
5. Pemilihan komposisi dan rejim sokongan pemakanan yang optimum.
6. Petunjuk, masa dan pilihan kaedah operasi saliran (termasuk teknologi invasif minimum) dan cara rawatan pembedahan untuk nekrosis pankreas.
7. Kelayakan mewujudkan unit khusus - pusat pankreatologi bandar / wilayah untuk rawatan bentuk jangkitan pembedahan yang teruk dan sepsis perut (pankreatogenik).
Penulis projek meminta untuk menghantar komen dan cadangan mengenai dokumen yang diterbitkan kepada prof. MI Filimonov di alamat: 117049, Moscow, prospek Leninsky, rumah 8, bangunan I. Klinik pembedahan fakulti Universiti Perubatan Negeri Rusia.